The polycrisis of the covid 19 pandemic and collective trauma. Effects of its impacts (part 2).

Begoña Olabarría González.

Vayamos a los efectos de los impactos de la pandemia COVID-19 en la Salud Mental

La pandemia ha estado erosionando la salud mental de millones de ciudadanos. Confinamientos, angustias financieras, distanciamiento físico y social, temor al contagio, preocupación por familiares y amigos, incertidumbre… Las dificultades y obstáculos cotidianos no es corta: Piezas periodísticas, estudios académicos y opiniones de expertos presentan un panorama cuesta arriba.

Según el estudio de Santomauro y cols. publicado en 2021 en The Lancet los casos de depresión grave y ansiedad se incrementaron un 28% y un 26% respectivamente en todo el mundo. Los más afectados, las mujeres y los jóvenes. Uno de cada siete jóvenes entre los 10 y los 19 años sufre un trastorno mental diagnosticado, una situación que se considera vinculada al confinamiento, la pérdida de seres queridos y el miedo. En mayo de 2021, el número de trabajadores de la salud que se habían infectado con COVID-19 en América Latina y el Caribe superaba los 1,8 millones, mientras que 9000 habían muerto a causa del virus. Además, el 53% de los trabajadores de la salud pública de los Estados Unidos informaron de síntomas de al menos una “condición de salud mental” en las dos semanas anteriores, incluyendo depresión (32%), ansiedad (30,3%), estrés postraumático (36,8%) y pensamientos suicidas (8,4%). En España los datos referidos tanto a niños y adolescentes (Amorós-Reche, 2022), como en población general (Sandín, B et al. 2020), son así mismo relevantes. Los estudios de los efectos del confinamiento de la pandemia en población española de Sandin et al. (2020 y 2021) presentan singularidades al mostrar, junto a los negativos, aspectos positivos que suponen incorporaciones saludables.

El daño en ciertos perfiles de población

Pero veamos algunos de los perfiles de grupos de población en que el impacto de la pandemia ha producido daños singulares contrastados:

1. La primera línea del enfrentamiento colectivo de la pandemia: la asistencia sanitaria del personal a cargo de salvar vidas. Un comienzo sin conocimiento del virus y de los vectores de su propagación, sin vacunas, sin adecuadas y suficientes ropas, útiles y medidas de protección, con demanda disparada cualitativa y cuantitativamente, camas hospitalarias llenas, UCIs llenas, otros problemas de salud quedan sin ser atendidos, compañeros sanitarios que se contagian (algunos mueren), muertes de pacientes –aislados sin compañía ni despedida de familiares– a los que se busca apoyar, miedo de contagio y de llevarlo a casa, morgues hospitalarias (y no hospitalarias) llenas, decisiones sobre a qué pacientes cabía atender y a cuáles no… Situaciones vividas con continuidad y largas jornadas, con alta implicación y entrega de los equipos, que juegan un papel relevante de apoyo y pertenencia, de exigencia e inclusión.

1  Este artículo cuenta con una 1ª parte publicada en el nº anterior de Norte de salud mental, el nº 69.

El contacto de los sanitarios de primera línea con los familiares: Escuchar la angustia, el dolor de familiares de enfermos al borde de la muerte y de fallecidos dando la instrucción (y resistiendo las presiones, al tiempo que prestaban apoyo) de que no podían acudir a despedirse y/o a llevarse el cuerpo de su familiar (padres, madres, hij@s, herman@s, amig@s…). Vivir la frustración de no alcanzar la cura de sus pacientes pese a todo el esfuerzo desarrollado teniendo que “normalizar” la muerte de sus múltiples ingresados que viven su muerte aislados, sin acompañamiento, lo que en múltiples ocasiones buscan personalmente paliar en lo posible. Enfrentar la soledad de la acción sanitaria desde el desconocimiento de múltiples factores. Empezar a vivir síntomas de estrés postraumático y avergonzarse por ello buscando su ocultación. En definitiva, los trabajadores sanitarios de primera línea (desde médic@s y enfermería a personal de limpieza), han enfrentado mayores riesgos físicos, altas exigencias laborales (internas y de necesidades de la población, de los servicios sanitarios y de los equipos) y valoración/estigmatización social, debiendo responder de manera inmediata. Diversos estudios muestran que el personal de salud que trabaja en primera línea en la pandemia de Covid 19 puede experimentar síntomas como estrés, ansiedad, síntomas depresivos, insomnio, negación, miedo e ira.

El estudio de Brooks publicado en The Lancet Psychiatry en 2020, cuenta con el mayor número de participantes y están realizados en plena pandemia. Así mismo el estudio sobre población en China (Bo, H-X, 2020) en China. En ellos se observó que la tasa de ansiedad en el personal de salud fue del 23,04%, mayor en mujeres que en hombres y mayor en enfermeras que en médicos. Y en la población general se observó un 53% de impacto psicológico de moderado a severo; un 16,5% de síntomas depresivos, un 28,8% de síntomas ansiosos y un 8,1% de estrés, todos entre moderados y severos. Los perfiles asociados con los niveles más altos de impacto psicológico, estrés, ansiedad y síntomas depresivos fueron: sexo femenino, ser estudiante, tener patologías físicas y una percepción de baja salud.

Así mismo otros colectivos de trabajadores de primera línea de atención en urgencia (ejército, policía) y de población socialmente marginada y en situación de dependencia económica completa e institucional, según algunos estudios parecen presentar problemas de salud mental por impacto y agotamiento emocional (Altungy, 2022).

1. En marzo de 2020, más de 154 millones de niños (el 95% de los matriculados) en América Latina y el Caribe, estaban fuera de la escuela debido a la COVID-19. Un año después, 114 millones de estos niños aún no habían regresado a la escuela.

Además del cierre de las escuelas en gran parte de los países con pandemia, que altera las rutinas diarias, el aprendizaje y la socialización, la imposibilidad de establecer relaciones con sus iguales al margen de las conexiones online (para muchos inaccesible), los niños y adolescentes se han enfrentado a la pérdida de seres queridos y a una mayor adversidad en sus entornos familiares, incluido un mayor riesgo de violencia doméstica. En 2020, el 27% de los adolescentes y jóvenes encuestados en América Latina y el Caribe declararon sentir ansiedad y el 15% depresión. Incremento de problemas graves (intentos de suicidio, autolesiones, trastornos alimentarios, etc.) se han visto incrementados en los servicios, multiplicándose las demandas de atención, pero no así los recursos. Así mismo en población adolescente española (Sendin et al. 2020 y 2021).

• El estudio de Amy Tausch et al. publicado en The Lancet en 2022 presenta datos sobre la Salud Mental de los pacientes Covid-19. Se analizan además las consecuencias para la salud mental de las personas que padecieron el coronavirus. “Los datos existentes sugieren que a un tercio de las personas que sufrieron COVID-19 se les ha diagnosticado un trastorno neurológico o mental”, dijo la autora principal del documento de la OPS, Amy Tausch. “Esperamos que el aumento de la carga de la salud mental pueda ser uno de los efectos más importantes de la COVID-19 a largo plazo”, expresó con esperanza.

En las personas sin antecedentes psiquiátricos, el diagnóstico de COVID-19 se asoció con una mayor incidencia de un primer diagnóstico psiquiátrico en los siguientes 14 a 90 días.

La pandemia también ha contribuido a la recaída y a la exacerbación de los síntomas de salud mental en personas con psicopatología diagnosticada preexistente. Además, se descubrió que las personas con un diagnóstico reciente de un trastorno mental tenían un mayor riesgo de infección por COVID-19 y también una mayor frecuencia de resultados adversos, lo que representa un factor de riesgo adicional para el empeoramiento de la salud mental.

• La situación de las maltratadas ha sido más angustiosa cuando se han producido los confinamientos por la pandemia Covid: menos asesinadas, pero no menos violencia, aunque cayeron casi todos los indicadores aportados por profesionales o demanda propia, menos las llamadas de auxilio al tf. 016 (servicio que pasó a prestarse 24h) que se incrementaron un 60% en abril 2020 respecto al mismo mes del año anterior. Se registraron 10.000 denuncias menos en el primer semestre de 2020 que en el del 2019. Los delitos enjuiciados cayeron de 26.433 a 16.908, según datos del Consejo General del Poder Judicial. Hubo un millar menos de órdenes de protección, hasta las 14.925. En el confinamiento se suspendieron parte de los procedimientos. Es decir, las víctimas “han tenido más dificultades para pedir ayuda, para salir. Han soportado muchos más delitos sin denunciar”, ha señalado Ángeles Carmona, presidenta del Observatorio contra la Violencia Doméstica y de Género del CGPJ. En el primer semestre de 2020, según datos del CGPJ, hubo un 12,4% menos de denuncias que en el mismo periodo de 2019, hasta un total de 70.723 denuncias. En el tercer trimestre, un descenso del 5,08% (42.854).

Es decir, el maltratador controlaba desde dentro de la casa en la convivencia diaria durante muchas más horas ante la imposibilidad de salir: el impacto mental es innegable. La fatiga mental en este largo proceso con sus muchos avatares, amenaza el incremento de trastornos.

En el trabajo hasta ahora de mayor envergadura sobre el tema, sus conclusiones confirman la gravedad del asunto: Jude Mary Cénat es profesor de Psicología Clínica en la Universidad de Ottawa y líder del grupo de expertos que llevó a cabo una investigación sobre la Covid 19 publicada en la revista científica Psychiatry Research. El equipo canadiense efectuó un metaanálisis referido a trastornos mentales con datos de cincuenta y cinco estudios internacionales (con más de 190.000 participantes) realizados entre enero y mayo del año anterior. Gran parte de esta información provenía de China, pero también utilizaron cifras de trabajos desarrollados en Italia, Estados Unidos, Perú, España, Irán, entre otros países. Hallaron que la prevalencia del insomnio fue del 24%, la de signos del trastorno por estrés postraumático alcanzó el 22%, de la depresión el 16% y la de la ansiedad llegó al 15%. El artículo subraya que los datos referidos a los síntomas de ansiedad y depresión fueron, respectivamente, cuatro y tres veces más frecuentes en comparación con lo que habitualmente reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS). Indica Cénat en su análisis que los problemas para conciliar el sueño eran dos veces más pronunciados entre los trabajadores sanitarios. Y añade: “Necesitamos seguir investigando para comprender mejor esta diferencia. (…) Sin embargo, otro trabajo que realizamos sobre la salud mental a raíz del terremoto en Haití nos brinda pistas. Constatamos que los niveles de depresión y ansiedad eran mayores entre los haitianos que salieron rápidamente del país en comparación con los que se quedaron. Cuando estás en las primeras líneas, no puedes permitirte bajar los brazos. Y el insomnio es una forma en que se manifiestan tus temores y preocupaciones”.

El trabajo de los canadienses sostiene –tomando en cuenta investigaciones anteriores (Cukrowicz, KC et al.,2006) que, en esta población, en términos de proceso, el insomnio puede ser antesala de otros problemas posteriores, tales como depresión e ideas suicidas. De esta forma, Jude Mary Cénat y su equipo advierten del riesgo para la salud mental de los trabajadores de la sanidad conforme progresivamente estos individuos estén menos expuestos a la pandemia. Cénat menciona que un estudio que realizaron en la República Democrática del Congo mostró que los problemas de salud mental entre el personal que se batió contra el ébola aumentaron después de que los casos de la enfermedad fueron disminuyendo. Era ahí cuando los síntomas de estrés postraumático y depresión se hacían más presentes. “Es necesario acompañar a estos trabajadores. Llevar a cabo un seguimiento, crear una red de apoyo, detectar quiénes requerirán de ayuda”, concluía Cénat.

Otro aspecto central a considerar es la fatiga mental, cuya presencia ha empezado a aparecer de manera relevante en nuestras poblaciones afectadas por la pandemia covid-19.

Los servicios y las prestaciones de Salud Mental ante la pandemia

En octubre, la OMS señaló que la crisis por la Covid 19 ha perturbado o paralizado los servicios de salud mental críticos en el 93% de los países del mundo. El organismo subrayó igualmente que la sostenida emergencia sanitaria ha ido aumentando la necesidad de estos servicios. “Los líderes mundiales deben actuar con rapidez y decisión para invertir más en programas de salud mental que salvan vidas, durante la pandemia y más allá”, declaró Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS. “Estos servicios se redujeron o se suspendieron en un periodo de gran impacto sobre la salud mental, tanto para las personas que ya tenían problemas como para otras que comenzaron a sufrirlos. Debimos dar muestras de mayor comprensión e innovación”, señala Cénat.

Respecto a este último punto, un estudio publicado a principios de noviembre en The Lancet Psychiatry arrojó que el 18% de los pacientes en Estados Unidos que contrajeron el coronavirus se les diagnosticó un problema de salud mental entre 14 y 90 días después de dar positivo a la Covid 19.

Según el estudio de la OMS antes mencionado, la pandemia de COVID-19 ha perturbado o paralizado los servicios de Salud Mental esenciales del 93% de los países del mundo, afectando la atención a personas que recibían tratamientos. Pero es que, además, aumenta la demanda de atención de Salud Mental. El estudio, que abarca 130 países, aporta los primeros datos mundiales acerca de los efectos devastadores de la COVID-19 sobre el acceso a los servicios de Salud Mental y pone de relieve la necesidad urgente de incrementar la financiación señalando anteriormente el problema crónico de la financiación del sector de la Salud Mental: antes de la pandemia, los países destinaban menos del 2% de sus presupuestos nacionales de salud a la Salud Mental y tenían dificultades para responder a las necesidades de sus poblaciones.

”Una buena salud mental es absolutamente fundamental para la salud y el bienestar en general”, ha dicho el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la Organización Mundial de la Salud. “La COVID-19 ha venido a interrumpir la atención prestada por los servicios de Salud Mental esenciales de todo el mundo justo cuando más se los necesitaba. Los dirigentes mundiales deben actuar con rapidez y determinación para invertir más en programas de Salud Mental que salven vidas, mientras dure la pandemia y con posterioridad a ella”.

Sin atención sanitaria suficiente de salud mental en la mayor parte de países y sin adecuación por el incremento de necesidades en la mayor parte de aquellos que cuentan con un sistema público eficaz de salud en un momento en que la atención y el tratamiento son imprescindibles, la publicación señala continuas interrupciones en los servicios esenciales para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias en más de la mitad de los países de la región. “La falta de acceso a los servicios, la menor disponibilidad de atención en persona y el cierre de escuelas han limitado las formas en que las personas pueden recibir apoyo en materia de salud mental, dejando a muchos aislados, vulnerables y en mayor riesgo”, consideró el doctor Renato Oliveira, jefe de la Unidad de Salud Mental y Consumo de Sustancias de la OPS.

De hecho, la salud mental ha sido históricamente un área descuidada de la salud pública (Adhanom, 2020), también en países considerados desarrollados (así ocurre globalmente en España). “Los gobiernos deberían aprovechar la pandemia por COVID-19 como una oportunidad para reforzar sus servicios de salud mental y hacer las inversiones necesarias para reconstruir mejor y en forma más justa”. Los autores piden que se actúe de inmediato para reforzar los sistemas y servicios de salud mental, con especial atención a la integración del apoyo psicosocial en sectores y entornos como la atención primaria de salud, la educación, los servicios sociales y los sistemas de apoyo comunitario. Para mitigar el impacto de la pandemia, los autores subrayan que la salud mental debe incorporarse a los planes de preparación, respuesta y recuperación ante emergencias.

Antes de la pandemia, se había calculado que los trastornos mentales costarán a la economía mundial 16 billones de dólares en 2030 si no se abordan. Se necesitan urgentemente inversiones adicionales,

y a medida que los países aumentan las inversiones en servicios de salud mental, los autores instan a dar mayor prioridad a los grupos en situación de vulnerabilidad.

Como decía con antelación, la pandemia está provocando un incremento de la demanda de servicios de salud mental. El duelo, el aislamiento, el encierro sostenido sin “ventilación” relacional, la pérdida de ingresos y el miedo están generando síntomas o agravando trastornos de salud mental: aumento de consumo de alcohol o drogas, crecientes problemas de insomnio y sintomatología de ansiedad. Por otro lado, la misma COVID-19 puede traer consigo complicaciones neurológicas y mentales, como estados delirantes, agitación o accidentes cerebrovasculares. Las personas que padecen trastornos mentales, neurológicos o derivados del consumo de drogas también son más vulnerables a la infección del SARS-CoV-2 y podrían estar expuestos a un mayor riesgo de enfermedad grave e incluso de muerte.

Pero los servicios de salud mental esenciales “han sufrido graves perturbaciones”: El estudio fue llevado a cabo entre junio y agosto de 2020 en 130 países de las seis regiones de la OMS con el objetivo de evaluar las alteraciones sufridas por los servicios de salud mental, neurológicos y de tratamiento de las toxicomanías como consecuencia de la COVID-19, determinar los tipos de servicios que han sufrido perturbaciones y analizar las medidas tomadas por los países para adaptarse y hacer frente a estos problemas.

Se encontraron perturbaciones generalizadas de muchos tipos en los servicios de salud mental esenciales:

• Más del 60% de los países señaló perturbaciones de los servicios de salud mental destinados a las personas vulnerables, incluidos los niños y los adolescentes (72%), las personas mayores (70%) y las mujeres que requieren servicios prenatales o postnatales (61%).
• El 67% observaba perturbaciones en los servicios que hacen prestación de psicoterapia; el 65% en los servicios esenciales de reducción de riesgos; y el 45% en los tratamientos de mantenimiento con agonistas de opiáceos para los adictos a estos.
• Más de un tercio (35%) señaló perturbaciones en las intervenciones de urgencia, incluidas las destinadas a personas afectadas por convulsiones prolongadas, síndromes de abstinencia severos relacionados con el consumo de drogas y estados delirantes.
• El 30% señaló perturbaciones en el acceso a los medicamentos destinados a tratar trastornos mentales, neurológicos y derivados del consumo de drogas.

Aunque numerosos países (70%) están incorporando instrumentos de la telemedicina y/o la teleterapia para subsanar las perturbaciones de los servicios de atención presenciales, se observan disparidades relevantes en la adopción de estas intervenciones. Más del 80% de los países de altos ingresos declararon haber recurrido (con grandes diferencias cuantitativas y cualitativas) a la telemedicina y la teleterapia para paliar las dificultades de los servicios de salud mental, porcentaje que no llega al 50% en el caso de los países de bajos ingresos.

Si bien el 89% de los países señalaron, en el marco del estudio, que la salud mental y el apoyo psicosocial formaban parte de sus planes nacionales de respuesta a la COVID-19, apenas el 17% de esos países disponen de una financiación adicional suficiente para sufragar esas actividades. España no se encuentra ni se ha encontrado entre ellos.

Una línea necesaria a implementar: Programa de autocuidado

Es preciso ofertar de manera suficiente Programas de Autocuidado para los profesionales de ayuda, acompañamiento e intervención de primera necesidad urgente (también ejército y policía) dirigidos

a crear “espacios seguros” para compartir experiencia en el lugar de trabajo y ante la vuelta a casa, preferiblemente durante los desafíos diarios y extraordinarios del trabajo. El autocuidado como prevención ante las experiencias difíciles y la relación cuidar-cuidarnos, como focos.

El autocuidado supone actitud y comportamiento en el trabajador y en el profesional; es responsabilidad suya también, pero precisa de los Programas ofertados por los servicios. Supone que los tiempos y energías hemos de equilibrarlos con los cuidados, tanto los que damos a los demás, como los que recibimos de nuestras redes de apoyo, de la organización en la que se trabaja, y de las condiciones materiales con que contamos.

Como desde diferentes ángulos Michael Mahoney (2005), Marisol Filgueira (2014) y Beatriz Rodríguez Vega (2019) han propuesto, es preciso en ellos:

• Definir la relación de ayuda, identificar las emociones que surjan durante el desempeño profesional, especialmente el impacto específico de la emergencia sanitaria y desde luego de las emociones que surgen al llegar a casa (miedo a contagiar, culpa por el cansancio y por el riesgo que portan, inseguridad, etc., que resultan de mayor impacto en las mujeres en un sector “feminizado” donde son mayoría).
• Favorecer su identificación/aceptación/expresión.

• Detectar y definir las dificultades para ejercer el autocuidado, principalmente las ligadas al mecanismo de rechazar las emociones y su legitimidad.
• Definir los equilibrios ejercicio-de-cuidados-en-el-trabajo/autocuidado.

• El cuidado de los equipos.

• Definir los recursos propios favoreciendo la resiliencia.

Programas necesarios en los equipos de ayuda a seres humanos y específicamente en los sanitarios con especial prioridad en los de Urgencia y primeras líneas de atención. Los servicios de SM han de proveerlos en los dispositivos sanitarios y favorecer su creación y desarrollo en otras redes de servicios de ayuda.

Todo ello pone de manifiesto la necesidad de desarrollar el subsistema sanitario de la Salud Mental. Destinar el 2% de los presupuestos nacionales de Salud en Salud Mental resulta muy insuficiente.

No favorezcamos los “nichos de negocio” dejando agujeros en la atención pública de la SM a cubrir por intereses privados. Estimaciones previas a la COVID-19 cifran en casi un billón de dólares las pérdidas anuales de productividad económica causadas únicamente por la depresión y la ansiedad. La quiebra de los principios de solidaridad y de equidad de los Sistemas o Servicios Nacionales de Salud están en juego.

Conocer para afrontar: los tipos de angustia sufridos por la población en la pandemia

Son muchas las publicaciones que dan cuenta de que la ansiedad viene creciendo en la población de manera significativa (se dan instrucciones ante la presencia de sus signos y consejos de comportamiento generales en torno a ellos) y que hay un incremento de la demanda y aumento de prescripción y consumo de psicofármacos en los servicios sanitarios de Atención Primaria y de Salud Mental, tanto a nivel mundial como en nuestro país. Pero pocos trabajos se dirigen a examinar la angustia “no sanitarizada” que vive la población en general. Y menos aún en esta pandemia. A este aspecto voy a referirme a continuación.

Voy a presentar, siguiendo principalmente a Recalcati y una propuesta de Gómez Beneyto, los 5 tipos de angustia que en la pandemia se han presentado colectivamente en la población, sin que ello signifique patologización, sino la vivencia, la experiencia colectiva de angustia, que podemos identificar diferenciando tanto sus tipos, como su frecuente presentación en fases progresivas. Pero conviene dejar señalado antes de continuar, que las dificultades para la elaboración y encauzamiento de estas ansiedades en ciertas situaciones internas y contextos, han podido precipitar daños con efectos traumáticos.

Veamos estos tipos de angustia:

• La 1ª, la angustia persecutoria o angustia de intrusión.

• La 2ª, la angustia depresiva.

• La 3ª, la angustia de convivencia.

• La 4ª, la angustia de recidiva.

• La 5ª, la angustia conspiranoica, o de agresividad pasiva.

La angustia persecutoria o de intrusión

Se produce como señal de angustia por un impacto inidentificable, sin imagen, sin defensa, que deja a su alcance nuestro hábitat, que pasa rápidamente de tener una condición de seguridad casi omnipotente en nuestras sociedades “avanzadas y seguras”, a la de impotencia, indefensión y desvalimiento.

Es preciso considerar dos características de la vivencia de la pandemia COVID19:

1. La inminencia y omnipresencia de la infección

• La indeterminación/ilocalización

A ello añadiremos la imposibilidad de fuga completa, la imposibilidad de separación por anulación del peligro: Movimientos inseguros de separación, siempre incompleta de manera indefinible, de esta presencia con inminencia.

La imposibilidad de fuga fractura el esquema defensivo del ser humano, que separa lo familiar de lo extraño: el amigo, el familiar puede ser ahora el lugar de la máxima oscuridad, del peligro. Las relaciones de confianza y “seguras” del contexto significativo dejan de ser vividas como tales.

La metáfora de la guerra ha venido utilizándose como parte de un esfuerzo colectivo que trata de definir con ella un afrontamiento compartido para abordar esta angustia, pero se trata de una incorrecta respuesta y, por tanto, inútil: la metáfora de la guerra tiene la tarea/objetivo de restituir el límite y diferenciación máximos entre lo conocido y lo desconocido, lo amigable y lo enemigo. Pero ese límite no se podía definir en la pandemia. Además, la metáfora de la guerra no permite el duelo que toda guerra precisa. Así esta metáfora de la guerra no sólo no contiene, sino que abunda en los efectos de la angustia paranoica o de intrusión. No tenemos guerra: tenemos miedo, que es un efecto de esta angustia.

Respuesta psicológicamente funcional y pertinente ante esta angustia es el confinamiento, como manera de restituir un lugar seguro (“mi casa”). Atención a excepciones: No es así en la violencia intrafamiliar y, de otra manera, en los adolescentes, cuya fase de desarrollo requiere de la relación principal con “los iguales”, de las salidas de las reglas y el contexto familiar.

Giorgio Agamben (2021) abandera una posición que discute parcialmente la anterior desde la influencia de Foucault. Plantea el recorrido introspectivo/colectivo de los meses de caos dentro de la sociedad italiana, que estaba enfrentándose a una inesperada y nueva realidad, así como a las implicaciones de esta nueva realidad sobre derechos y garantías ciudadanos en una sociedad europea “avanzada”. Describe cómo la credibilidad de la pandemia con sus múltiples datos mostrados diariamente, contaba con potentes resquebrajamientos que enfrentaban a sectores de la población en el marco de la irrupción primera y de las sucesivas “olas” en la cotidianeidad generando una nueva realidad rutinaria. A partir de esta, las medidas normativas que suponían limitaciones considera que establecían un clima de irracionalidad y frenesí facilitadoras del pánico colectivo y sus distorsiones a través de los medios de comunicación. Hace consideraciones respecto a las implicaciones de vivir en la situación de emergencia y cómo será la vida después de haber sido superado este capítulo, así mismo profundiza en la relación entre el ser humano y la pandemia, ahondando en la pasividad de la sociedad al permitir que las distintas esferas de su vida sean modificadas o básicamente anuladas por las medidas de excepción instauradas y las implicaciones éticas y sociales de su instauración por el impacto que tengan sobre éstas. Sus observaciones en cuanto al distanciamiento social generado con el confinamiento y tras el mismo en grandes capas de la población le acerca al cuestionamiento/denuncia de lo que denomina una “comodidad del conformismo” que considera abriría la puerta a sostener exceso tolerancia en pérdida de derechos. Así considera que se alcanzó un estado de excepción y la utilización de este como mecanismo de control totalitario, de manipulación de las libertades y garantías democráticas por un indefinible resguardo de salud y su seguridad evanescente.

El confinamiento implica una pérdida fenomenológica de la libertad y como vemos en Agamben, en ocasiones se presenta como medida de una “dictadura sanitaria”. Pero podemos pensarlo como otra experiencia de libertad, solidaria y democrática, donde la comunidad es cuidada por mí. Esta experiencia de libertad nueva nos liga al otro desde la solidaridad y la fraternidad.

Una experiencia ética de una nueva libertad colectiva se enfrenta en la pandemia a una concepción de la libertad individual en que cada uno puede hacer lo que desea sin que juegue papel la consideración del “otro”. Una versión de la libertad como propiedad individual queda cuestionada éticamente por la pandemia con el confinamiento.

Una cuestión de debate sin duda que nos abre tal vez más que a una elección entre opciones a la consideración de la existencia simultánea de ambas y a los elementos en juego tales como la comprensión relacional, la motivación ante el contexto y la valoración de la propia ubicación en el mismo.

La angustia depresiva

El 2º tipo de angustia es la depresiva: el COVID produce muerte y es una muerte colectiva, donde disminuye la identidad, la singularidad, y surge el número. Además, no se trata en principio (o no sólo) de la posibilidad de muerte de “los míos”, es la mirada de la muerte del mundo que conocemos, de “nuestro mundo” y su cotidineidad. Es también la muerte como número diario que borra el nombre. La muerte como algo cuantitativo y abrumador quiebra la singularidad, introduce la muerte deshumanizada. Con el advenimiento de las nuevas tecnologías, información tanto verídica como sensacionalista estaba a un clic de distancia. Cada cifra, teoría y postura era ampliamente difundida expandiendo a un peligroso ritmo las contradicciones y la tensión en masa. El encauzamiento de la tensión para su elaboración se ha visto afectado.

Esta angustia depresiva no se inscribe en una pérdida concreta (un trabajo, un amor, un ser querido…) cuya existencia se inscribe en un pasado más o menos reciente, sino que esta angustia depresiva de la pandemia en un sentido sustantivo se inscribe en el futuro, pues el objeto perdido es el mundo que conocemos y que ya no volverá a ser. Así se produce una colonización paradójica: tenemos lo real de algo que acaba, pero sin representación de su pérdida. La pandemia del Covid-19 supone una experiencia de lo inimaginable. Por esto precisamos el contacto a través de las pantallas y por ello el poder terapéutico de lo virtual.

La angustia de la convivencia con la infección y la compartimentación de los tiempos

El tercer tipo de angustia es la de la convivencia y guarda relación con un segundo tiempo de la pandemia. Supone una concepción ingenua o infantil, simplista, de la “sanificación”, de la cura colectiva, como una superación del tiempo-1 de la pandemia, el tiempo de la infección. Pero esa superación contiene irrealidad, porque estamos obligados a convivir con la infección mientras ésta se afronta con las vacunas, sus etapas y prioridades sucesivas, las olas posteriores de nuevas infecciones por mutaciones del virus, que generan desconcierto, inseguridad, pasos adelante y atrás en el tiempo de la infección versus el tiempo de la superación. No cabe una progresión completa hasta la eliminación total, sino que hemos de convivir con el virus y su infección. Así que el tiempo-2 no es el de la superación hasta la aniquilación, sino el de revivir continuamente el tiempo-1, el de la infección dando pasos inseguros entre uno y otro tiempo en deslizamientos que no son uniformes entre los ciudadanos.

Se hace preciso por tanto realizar el trabajo psíquico de la integración de ambos tiempos y, desde ahí, abrirse al “otro” buscando la condensación de la intensidad del “encuentro”-comunicativo. Como el arte puede ser efecto de la sublimación de una herida (el “Guernica” de Picasso, por ej.), creando una forma nueva.

Este sería un afrontamiento sano, funcional, de esta 3ª angustia, que por sí misma genera una desoladora confusión: la plasticidad funcional de lo psíquico, que permite la elaboración de duelo frente a la fijación estereotipada y traumática. Conviene aquí decir que siempre tenemos un resto psíquico del impacto emocional que nos conecta con éste, pero que no nos ata si se trata de un resto que ha pasado una elaboración que nos lleva a la vida.

La angustia de la recidiva

La 4ª angustia es la de la recidiva. Su efecto el “negacionismo” como represión de la existencia del mal, de la infección: la vida entonces se afirma aquí como manifestación de la falta del límite, es decir, como un todo magmático vida/muerte/vida/muerte… La 3ª ola de la pandemia con sus reinfecciones en olas sucesivas llevó a la vivencia de una nueva “caída” en el vacío en que la defensa de la angustia podía ser negar, comportarse como si el parámetro de realidad no existiera o fuera ridículo, amputando así nuestra percepción y convirtiéndola en disfuncionante, tanto para nosotros como para los “otros”. Negar el límite de nuestra vida, abandonar el cuidado del “otro”, vivir una omnipotencia narcisística psicopática. Negar la vuelta del virus para evitar el sufrimiento del vacío. La presencia afectiva y relacional del otro, la dinámica acogedora o no del contexto significativo aquí resulta central para afrontar esta angustia.

La angustia conspiranoica

La 5ª angustia es la conspiranoica. Su naturaleza es parcialmente diferente a las cuatro anteriores y de hecho se experimenta de manera acotada o menos generalizada en la población, generando elementos de identidad compartida. Supone vivir una omnipotencia narcisística desarrollando, desde una definición imaginaria de condición heróico/victimaria, una acusación paranoica con rasgos psicopáticos: grandes poderes invisibles serían agresores propagadores del daño, por lo que habría que desarrollar, junto a campañas movilizadoras contra los datos y cuidados que aporta el conocimiento científico, comportamientos de abandono del autocuidado responsable y de cuidado del otro desde un ejercicio de negación de los propios límites vitales, convirtiendo pragmáticamente el cuidado del otro en un abandono/manipulación.

Hacia la consideración del impacto de la pandemia Covid 19 como trauma colectivo. Disociación, autopercepción-experiencia de fluidez de sí mismo, experiencias-límite en contextos relacionales fragilizados por la pandemia

Volvamos a ver datos para resituarnos ante la crisis de la pandemia que a ha atravesado transversalmente distintos niveles, desde el macrosistémico hasta el microsistema del individuo, poniendo de manifiesto necesidades de cambio global en diversas caras del poliedro de la vida en el mundo y sus dinámicas.

Como hemos visto, los efectos psicológicos de la pandemia Covid 19 cuentan con numerosos estudios y aún se producirán numerosas investigaciones. Las “señales” de impacto de daño desde los primeros meses de la pandemia fueron múltiples: las llamadas de auxilio al 016 aumentaron en un 60% respecto a los años anteriores según la Delegación de Gobierno 2020; la Organización de las Naciones Unidas en 2020 informó del aumento de casos de violencia física y sexual sobre mujeres y niñas en 2019 con 243 millones señalando incremento por la crisis del Covid 19 y sus consecuencias; el Centro Nacional de desaparecidos publicó en su informe anual de 2021 un importante incremento.

Los estudios existentes concluyen que existe un efecto negativo en la salud mental tanto en personas sanas cuando la crisis empezó, como y específicamente en las personas con problemas de salud mental previos y esto independientemente del país del mundo en que se haya realizado el estudio. Además, es preciso considerar la posibilidad de que se hayan puesto de manifiesto con demanda explícita, problemas existentes con anterioridad a la pandemia, que ésta haya favorecido su presentación. Y se han generalizado la carencia/debilitamiento de la asistencia con los pacientes que presentaban problemas previos de salud mental.

Se han disparado factores de riesgo como el miedo, la incertidumbre, el aislamiento, la pérdida de seres queridos, la pérdida de ingresos económicos, la soledad, la inactividad, el acceso limitado a servicios básicos, la disminución de contacto la red de apoyo, la presencia de la muerte masiva y se han producido fenómenos nuevos como el del confinamiento obligado por las autoridades, ansiedades colectivas, impactos emocionales sin encauzamientos adecuado y fatiga mental en amplias capas sociales. Las angustias básicas colectivas presentadas han sido generalizadas en las diversas zonas del mundo afectadas por la pandemia.

Los llamamientos de la OMS señalando la necesidad de atender la salud mental colectiva de la población incrementando los recursos, favoreciendo la prevención y la intervención precoz, alertando de las desigualdades económico-sociales se han mantenido en el tiempo, pero estas recomendaciones han contado con un seguimiento escaso entre los países del mundo. La consideración de que estamos bajo el impacto de un trauma colectivo es contemplada por la Organización Mundial de la Salud.

En algunos países se planteó el objetivo o principio de no dejar atrás a nadie. Las diferencias entre regiones y países del mundo en esta materia han sido enormes y terribles. En aquellos donde las autoridades han realizado planes públicos de vacunación programada a la población, han transmitido información rigurosa acorde con el conocimiento de cada momento y han desarrollado programas de ayuda económica y social, esta protección parece haber jugado un papel preventivo relevante.

Desde la perspectiva/mirada, grandes colectivos humanos se han visto afectados con la pandemia generando debilitamientos internos y procesos que aún están siendo observados en los servicios que atienden a la ciudadanía y que aún requieren de más tiempo para ser suficientemente conocidos. Pero ya conocemos la significativa presencia de la disociación, procesos abiertos con distinto grado de profundidad en muchos, sobre la autopercepción en cuanto a modos de experiencia de fluidez del self en colectivos en circunstancias vividas como límite, por ejemplo, en trabajadores sanitarios, pero también en otros aún no suficientemente conocidos.

Así, los trabajadores sanitarios de primera línea de atención Covid-19 hospitalaria, han vivido una experiencia de alta intensidad, compromiso, implicación, apoyo mutuo, reconocimiento exterior, en una situación de altísima necesidad social, desconocimiento de la enfermedad, carencia de instrumentos de protección, cuestionamiento interno en torno a sus prioridades como ser humano, alteración de la organización de sus modos de relación en su contexto profesional y familiar.

Esa agotadora atención con resultado de múltiples muertes alrededor de pacientes solos, intubados, anónimos, acompañaba cada día la llegada a su casa de vuelta del trabajo. El miedo a ser portador de riesgo de muerte en su propia familia, llevó a much@s sanitari@s que podían económicamente hacerlo, a abandonar su propio domicilio con el coste añadido entonces de la soledad, de aislarse del apoyo del contacto con “los suyos”. Cada día vivían la angustia del miedo a la muerte de sus múltiples pacientes y también a ser posibles transmisores-causantes del enfermar de los suyos, generando en su casa modos de relación muchas veces vividos de manera problemática y cuestionadora, bien desde el exterior (“antepones tu trabajo a tus hijos”, por ej), bien desde el interior (“debo alejarles de mí”). Cada día el agotamiento de las jornadas (frecuentemente sin horarios) ponía a prueba su dedicación implicada en las relaciones familiares y en las relaciones con su equipo (que alcanza rasgos de grupo primario), convirtiéndose su vivencia de las lealtades a los objetivos y reglas de ambos en antagónica y de difícil resolución la definición de su implicación. Las dificultades para encauzar el estrés concomitante con sentido y apoyo externo acogedor, resulta marco identificable hacia la quiebra del estrés postraumático posterior.

Alteradas tanto su percepción de sí como su modo de relación en su contexto significativo por el miedo, la incertidumbre, el agotamiento y la culpa, también sus relaciones con compañeros de trabajo, con sus vecinos etc, si la experiencia de que la vitalidad del yo quedaba sobrecargada sin elaboración ni encauzamiento por la emoción del miedo a la propia muerte o de la muerte de los “propios” de su casa, o por el abandono de su compromiso en su equipo, es decir, cuestionada internamente su ubicación relacional en su contexto relacional significativo (y/o externamente, por uno o más miembros de este), los riesgos de quedar bajo la sombra del trastorno por estrés postraumático y sus efectos, incluída la disociación, podemos apreciarlos.

La importancia de programas preventivos en el trabajo favorecedores de la comunicación relacional y la relación interna consigo, encauzadores de identificación/descarga emocional, favorecedores del apoyo mutuo en los equipos, ha resultado enorme, si bien su grado de implantación ha sido voluntarista e insuficiente, en parte motivado por la inexperiencia en vincular a los profesionales y trabajadores sanitarios en el autocuidado, muchos de los cuales consideraban inapropiado reconocer(/se) como personas en riesgo (o avergonzarse por ello), lo que favorece mecanismos como la ocultación e incluso la negación, que contienen riesgos.

Otro gran colectivo que ha sufrido graves impactos con efectos de trauma se encuentra en las personas que han tenido familiares que han enfermado de Covid, a quienes no han podido acompañar ni atender ni despedirse (es decir, no han podido realizar transmisiones comunicativas tal vez centrales en la relación) porque estaban aisladas en residencias de mayores o en ingreso hospitalario. A su vez, no han contado con los ritos de acompañamiento y apoyo mutuo de los cercanos, favorecedores de los procesos de duelo funcionales. De hecho, la cantidad de demanda en los servicios por duelo patológico presente en la población, se ha incrementado enormemente.

Los niños y particularmente los adolescentes han presentado colectivamente unos efectos de daño alto, con presencia significativa de reacciones traumáticas. Sus procesos de socialización han quedado gravemente alterados, los encierros con la familia y la convivencia obligada de 24h, el aislamiento, la dependencia de las redes y sus implicaciones, los estudios en casa sin vinculación con el espacio escolar físico y las presiones internas por ello generadas, globalmente han resultado de difícil identificación y encauzamiento en su contexto. Las demandas de atención en los servicios de SM por sintomatología grave se han multiplicado no estando éstos dotados adecuadamente en la mayor parte de los países, desde luego en el nuestro, resintiéndose las prestaciones.

La experiencia del miedo a la ruina inminente, de la familia y del mundo ha tenido consecuencias en la actividad del yo en el sentido de déficits en las realizaciones, pensamientos, sentimientos,

acciones, percepciones. Incluso han sido frecuentes las experiencias extremas de ser controlado por otros no exactamente de una manera paranoide sino por determinaciones de cambios en las reglas establecidas por el poder de autoridades legales. La percepción de debilidad yoica, de falta de control sobre sí producido para muchos como robo de capacidades de competencia del propio individuo, habría influido en la consistencia del yo, en la calidad de la experiencia como ser humano básicamente coherente, que conoce, soporta, decide, asume sus propias coherencias/incoherencias hasta la llegada del covid19. Estos elementos de la actividad y la consistencia del yo han incidido a su vez en la demarcación del yo, que sostiene sentido y grado de seguridad interna en el propio ámbito privado en el que experimentamos episodios significativos básicos para la propia identidad y que han podido quedar tocados por déficits en su ejercicio y hasta en su percepción abriendo vertiginosamente cuestionamientos internos de la capacidad del mismo por los límites impuestos por la pandemia. La identidad del yo como certidumbre puede abrirse generando una quiebra irreflexiva de la propia individualidad hasta entonces definida, a pesar de los cambios producidos a lo largo de la propia trayectoria vital.

Podemos identificar la existencia de un esfuerzo frente a la amenaza en diferentes colectivos humanos, entre ellos como hemos visto, colectivos de trabajadores donde se han producido alteraciones en todos esos parámetros llegando a alcanzar la propia individualidad más allá del grupo. Se trata de dimensiones básicas del yo que, siendo interrelacionadas, pueden tener una independencia relativa. La disociación parece haber llegado a jugar un papel en determinadas funciones mentales de grandes colectivos humanos.

El proceso de disociación como opción disfuncional cercana a la escisión del sí mismo con frecuencia parece haberse encontrado en trabajadores sanitarios y de primera línea de trabajo covid que hablaban de sentimientos de estar desmembrándose, de experimentar pérdida de límites, pérdidas de sí mismos o incluso la ambigua sensación de estar dirigidos por una especie de poderes externos. Se trataría de efectos del impacto traumático de la pandemia en grandes grupos humanos, cercanos, pero distintos, a los que se describen en la sintomatología de fragmentación del yo en la esquizofrenia: Una disociación grave de la experiencia del yo.

La incorporación de la idea del trauma por la crisis del covid de manera innegable ha supuesto una alteración de los marcos relacionales significativos de grandes grupos humanos (profesionales sanitarios, policía, ejército, etc. en primera línea –no todos iguales–) con comportamientos colectivamente marcados por la responsabilidad generosa y solidaria, pero también provocando modos de disociación, de disminución de la capacidad de regular la intensidad de los afectos en el sentido que ya se conoce desde la psicología militar en la fatiga de combate.

Como vemos, sí se ha producido un episodio colectivo productor de fenómenos de disociación en algún grado con fisuras internas y relacionales en el contexto significativo al no poder asimilar episodio externo.

La pandemia Covid-19 ha supuesto amenaza colectiva que ha inmovilizado procesos colectivos cognitivos, emocionales y relacionales por la amenaza. Una amenaza que actuaría negativamente generando un conjunto de respuestas defensivas, pero sin poder definir fase previa al encuentro, al ataque, ni en fase posterior al ataque, pues estas tres fases quedarían en nebulosas de desconocimiento, miedo e incertidumbre que pueden generar recuerdos, pensamientos y creencias aterradores –independientemente de la magnitud verdadera en el entorno– un mundo interno fragilizado en un contexto significativo que parece amenazar con quebrarse donde las reglas y el juego relacional se cierran/rigidifican dificultando gravemente la identificación/canalización de tensiones por apoyo mutuo.

Una percepción desde el mundo interno que redefinirá el mundo externo como más inseguro y peligroso. Esas percepciones de amenaza de origen interno y externo han suscitado fenómenos disociativos colectivos por tensiones sin encauzamiento ni elaboración afrontada colectivamente de manera suficiente. Se trataría de una disociación no como consecuencia de alteraciones de procesamiento cognitivo, sino como un proceso que reduciría los malestares de la amenaza (Taylor, 2019). En este sentido podemos destacar que se trataría de un proceso, pero también de un resultado de ese mismo proceso.

Contacto: Begoña Olabarría González ✉ begolagoera@gmail.com

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