Group for patients candidates for bariatric surgery.

Jorge Alcazar Beltrán. Psicólogo Clínico.

Leyre Hidalgo López. Psicóloga Clínica. Unidad de Hospitalización. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Resumen: La cirugía bariátrica es uno de los procesos médicos más utilizados y eficaces para la pérdida de peso en personas con obesidad. Sin embargo, se trata de un proceso complejo y que no abarca otros factores de corte emocional y psicosociales implicados en la ganancia y mantenimiento del peso. En este artículo se presenta la descripción de una intervención psicoterapéutica grupal para pacientes candidatos a cirugía bariátrica llevada a cabo en el área de psicología clínica de enlace del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Se centra en el desarrollo de las temáticas más relevantes para el trabajo grupal abordadas en este (ineficacia de dietas, miedos asociados a la operación, dificultades interpersonales y la función de la comida en sus vidas como regulador emocional), así como el devenir en el proceso de implantación del espacio grupal en el hospital.

Palabras clave: cirugía bariátrica; intervención psicoterapéutica de grupo; obesidad; psicología clínica de enlace.

Abstract: Bariatric surgery is one of the most used and effective medical intervention for weight loss in obese people. However, it is a complex process and it forgets emotional and psychosocial factors related to regain and maintenance of obesity. In this article, we introduce a description of a group process for patients candidates for bariatric surgery, carried out in the Hospital Virgen de las Nieves, interconsultation area, Granada. We focus our work in the development of salient themes for the group work (ineffective diets, operation related fears, interpersonal difficulties and the use of food in their lifes as a process of emotion regulation), as well as an explanation of the difficulties experienced by therapists in the group implementation and development of it.

Key words: bariatric surgery; group psychotherapy; obesity; consultation-liaison psychology.

Introducción

El importante aumento de población con obesidad acontecido en las últimas décadas es actualmente motivo de preocupación para los sistemas sanitarios. Según la Encuesta Europea de Salud en España, un 16,5% de hombres y un 15,5% de mujeres de más de 18 años padecen obesidad (1). Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se describe como: “una enfermedad crónica y compleja

definida por un exceso de adiposidad” (2). Se trata de una condición multifactorial de especial relevancia dadas sus consecuencias para la salud, con una alta tasa de morbilidad y mortalidad asociada (3). En lo que atañe al ámbito de la salud mental, los pacientes con obesidad presentan una elevada comorbilidad de sintomatología psiquiátrica y un importante deterioro en su calidad de vida a consecuencia de esta (4).

En este marco, pese a la existencia de múltiples tratamientos biomédicos, es evidente que nos encontramos ante una enfermedad multifactorial y con diversas implicaciones para la salud, tanto a nivel físico como mental.

De entre los tratamientos quirúrgicos para la reducción de peso, la cirugía bariátrica es uno de los que ha demostrado más eficacia (5), siendo en muchas ocasiones el tratamiento de elección para aquellos pacientes que, a través de la dieta u otro tipo de procedimientos menos invasivos, no han conseguido reducir su IMC. Sin embargo, en la bibliografía científica existe constancia acerca de varias de sus limitaciones: la presencia de un subgrupo de pacientes que, o bien recupera su peso inicial tras la operación bariátrica (aproximadamente entre el 20-25%), o bien no consiguen perder la suficiente cantidad de peso (6-8), la invasividad y riesgos asociados al procedimiento (9). Así mismo, la aproximación exclusivamente biomédica olvida aquellos factores psicosociales implicados tanto en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad, como consecuentes a ella.

En esta línea, existe evidencia que constata la existencia de patrones de alimentación disfuncionales entre pacientes con obesidad y sobrepeso (10), como es la alimentación emocional, la cual se define como: “una tendencia a sobrealimentarse en respuesta a emociones negativas, la cual se ha asociado con aumento de peso a lo largo del tiempo y dificultades en la pérdida de peso” (11). También es destacable la presencia de trastornos de la conducta alimentaria como el trastorno por atracón (12- 14), de síntomas depresivos (15), alta prevalencia de desregulación emocional (16) y otros factores psicopatológicos como ansiedad, bajo nivel de control de impulsos y baja autoestima (14).

Muchos de estos factores relacionados con la salud mental se mantienen presentes después de la cirugía, llevando a repetidas intervenciones quirúrgicas ineficaces (17) y, en consecuencia, manteniendo el deterioro de la calidad de vida de este tipo de pacientes al mantenerse diferentes formas de sufrimiento y malestar, siendo en ocasiones la ganancia de peso consiguiente sólo la punta del iceberg de estos malestares no abordados. En los casos en los que se produce una recuperación de peso post-cirugía, se genera una ruptura de expectativas con emociones difíciles de gestionar para estos pacientes, entre las que destacan: desesperanza, vergüenza y frustración (18), repitiéndose el bucle disfuncional entre emoción negativa y conducta alimentaria. En definitiva, son múltiples los hándicaps a los que se enfrenta la persona con obesidad candidata a cirugía bariátrica en el proceso de mejorar su salud y calidad de vida.

En este contexto, cobran especial relevancia las intervenciones de corte psicoterapéutico dirigidas a elaborar estas dificultades reactivas al proceso de cirugía bariátrica, el malestar consecuente a intentos infructuosos de pérdida de peso, con el objetivo de trabajar sobre el uso de la alimentación para la regulación de malestares emocionales (19-20) y, en definitiva, mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Dentro de estas, destacan las intervenciones en formato grupal (21-23), las cuales constituyen un método eficaz y eficiente de intervención, permitiendo la puesta en marcha de factores terapéuticos específicos del dispositivo grupal (24), algunos de ellos asociados con un mejor manejo del peso post-cirugía, como el apoyo social (25).

En el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) surge la necesidad de ofrecer un tratamiento multidisciplinar, en línea con la evidencia científica mencionada en la literatura, con el objetivo de mejorar la eficiencia de las intervenciones quirúrgicas realizadas tras detectar que, en algunos pacientes, los beneficios obtenidos tras la operación no se sostenían a largo plazo con re-ganancia de peso, vuelta a hábitos poco saludables, etc. Es por esto que, con la idea de ofrecer un tratamiento más integral que pudiera mejorar el pronóstico de estos pacientes, se propone incluir el trabajo grupal pre-cirugía sobre los factores psicológicos que no solo influyen sobre los hábitos en la alimentación, sino que ejercen como moduladores de la evolución, antes y después, de la intervención quirúrgica.

Este artículo pretende dejar constancia de los aspectos más experienciales y cualitativos que describen el trabajo grupal, con el fin de arrojar luz sobre las vivencias emocionales de estos pacientes y del proceso de cambio, no sólo físico, sino también psicológico, por el que pasan estos pacientes. Invitando del mismo modo a abrir un espacio de reflexión sobre lo importante de incluir este tipo de intervenciones psicológicas como parte del tratamiento integral de los pacientes que se encuentran en este proceso.

Descripción del grupo

El trabajo grupal que se presenta en este artículo forma parte del protocolo existente entre salud mental y cirugía bariátrica del HUVN. Desde su inicio, en 2018, y a lo largo de las distintas ediciones, se han producido diversas modificaciones en el encuadre para adaptarse a circunstancias tanto institucionales como asistenciales.

La propuesta inicial de intervención psicológica incluía la realización de una intervención grupal pre- cirugía de 12 sesiones, de frecuencia semanal, que incluía a todos los pacientes candidatos para la intervención quirúrgica. Dado el gran número de derivaciones, se tomó la decisión de considerar como candidatos únicamente a aquellos pacientes en los que se detectaba, por parte de los especialistas de los servicios de nutrición y cirugía, un patrón irregular en el proceso de pérdida de peso, se evidenciaban dificultades para seguir las pautas ofrecidas o se sospechaba de la influencia de factores psicológicos en la tórpida evolución. Con el objetivo de asegurar el buen funcionamiento y aprovechamiento del grupo, se establecieron una serie de criterios de inclusión siendo necesaria la motivación y orientación al cambio, así como disponer de recursos cognitivos para poder participar de manera grupal. De este modo, quedan excluidos de la posible intervención grupal aquellos que no reúnan estos requisitos.

A pesar de la definición de criterios de inclusión y exclusión, así como de la reducción de la población diana de la intervención tras varios meses de experiencia con este formato, el número de derivaciones para la intervención grupal generaba una lista de espera que enredaba el proceso habitual hacia la intervención, retrasando en algunas ocasiones la realización de la cirugía al ser la participación en el grupo un criterio necesario para poder ser intervenidos. Ante esto, se tomó la decisión de reformular la intervención psicológica hacia un formato más breve y sostenible asistencialmente. De este modo, se adaptó el programa de intervención a 8 sesiones, permitiendo de este modo poder ofrecer dicho tratamiento a un mayor número de candidatos en menos tiempo.

El objetivo de esta intervención psicológica prequirúrgica es tratar de cambiar aquellos hábitos que influyen en el desarrollo de la enfermedad, como podrían ser unos malos hábitos alimentarios o un estilo de vida sedentario. En esta línea, se pretende detectar conductas inadecuadas asociadas a la alimentación como comer con ansiedad o de manera compulsiva con la finalidad de mejorar la regulación emocional y el manejo del estrés, reconduciendo la función patológica de la comida, consiguiendo así un mejor y mayor autoconocimiento, como también aceptación de uno mismo, que permita recuperar el autocontrol. Durante el proceso de pérdida de peso, el paciente va a necesitar ajustar su dieta, así como conocer estrategias que le permitan evitar la ingesta excesiva, y adaptar su vida a las nuevas condiciones tras la intervención quirúrgica. El grupo trata de acompañar a los pacientes en este proceso, trabajando de forma paralela sobre miedos y mitos relacionados con la intervención y sus resultados.

Durante las primeras ediciones del programa, el espacio grupal tenía un formato más estructurado, con una mayor carga de contenido psicoeducativo. Fue llamativo que, en aquellas sesiones, los pacientes valoraran por encima de los contenidos informativos, la experiencia de compartir con otros pacientes las emociones y vivencias generadas en su proceso personal. A lo largo de las siguientes ediciones, se ha ido reduciendo la estructuración, dejando mayor espacio para la descarga y trabajo emocional, donde poder hablar de lo que supone para cada uno de ellos presentar un problema con el peso y lo que supone encontrarse en el proceso de una intervención de cirugía, atendiendo a lo que los pacientes referían. De este modo, de manera inicial durante la primera sesión se les proponen temas y

objetivos a tratar, invitando a que el curso de las sesiones se plantee como un diálogo interactivo que permita hacerse preguntas y aprender sobre cuestiones relacionadas con la cirugía, peso e imagen, alimentación, hábitos de vida, regulación emocional, preocupaciones, temores y dificultades que surgen en el proceso.

Desde hace ya varias ediciones, se ha incorporado la lectura de las anotaciones del observador unos 30 minutos antes de la finalización de cada sesión, para invitar a la reflexión y poder facilitar que se puedan llevar una idea de lo trabajado durante la sesión.

Del funcionamiento del grupo, así como de los objetivos de este, como de las fechas de realización y horario de las sesiones, se les informa a todos los participantes en la entrevista individual que se realiza previamente al inicio del grupo. Esta entrevista inicial suele realizarse telefónicamente para mayor comodidad de los pacientes, con el objetivo de evitar el desplazamiento al hospital, ya que muchos de estos viven a una distancia considerable dada la alta dispersión geográfica de la población y, en otras muchas ocasiones, presentan problemas de movilidad. En este primer contacto, se insiste en la necesidad de mostrar su compromiso con el grupo, señalando la importancia de la asistencia para obtener el máximo beneficio de la intervención.

De cara a cuantificar los resultados de la intervención, se les facilita el acceso a una serie de instrumentos de evaluación breves que se han digitalizado para permitirnos un mejor manejo de la información obtenida y que permita obtener datos estadísticos con los que trabajar en el futuro. Estos instrumentos son: la Escala de Adicción a los Alimentos de Yale (YFAS 2.0) que permite conocer la presencia de conductas adictivas con la comida, el Cuestionario de Comedor Emocional (CCE) que evalúa la manera en la que las emociones se relacionan con la alimentación, el Cuestionario de Calidad de vida de MOOREHEAD-ARDELT II que adaptado a las personas con obesidad mórbida, pretende obtener una valoración de la calidad de vida en diferentes ámbitos y la Escala de Bienestar Psicológico de Ryff que permite conocer el grado de bienestar general.

Tras la finalización de la intervención grupal, estos instrumentos son administrados de nuevo, junto con la Escala de Satisfacción del Tratamiento Recibido (CRES-4), en la que los participantes pueden dar a conocer la satisfacción con la intervención y la experiencia grupal. En esta línea, durante la última sesión de intervención grupal se invita a que manifiesten cualquier sugerencia que consideren de cara a mejorar el espacio y funcionamiento grupal. Estos datos, que quedan registrados de forma anónima, nos ayudan a identificar qué factores cambian a lo largo de las sesiones. El deseo del equipo es poder hacer análisis cuantitativo de resultados y difusión de estos en el futuro para lo que los pacientes serían contactados de nuevo para recoger los consentimientos informados pertinentes.

El grupo se ha ido desarrollando en diferentes espacios del complejo hospitalario del HUVN, que han ido cambiando en función de la disponibilidad de los espacios. Actualmente, y durante las últimas ediciones, se está llevando a cabo en una de las aulas de formación del edificio del Hospital de Traumatología. Al igual que el espacio, el horario de realización ha ido variando, teniendo en cuenta la disponibilidad de pacientes y profesionales que se han hecho cargo de la intervención grupal. Estos cambios de encuadre se han intentado limitar al máximo dentro de cada edición para evitar que interfiriera en el ambiente y dinámicas grupales.

Los encargados de dirigir el grupo son una Psicóloga Clínica y un residente de Psicología Clínica, brindando esta experiencia una oportunidad de aprendizaje para el residente en formación quién tiene la posibilidad de participar en una intervención psicoterapéutica grupal de manera supervisada.

Tanto de manera previa (pre-grupo) a cada una de las sesiones como tras la finalización de cada una de ellas (post-grupo), se realiza una pequeña reunión informal en la que comentar el curso de las sesiones, así como para poder reflexionar el contenido de las sesiones y entender los procesos que se van sucediendo en la intervención.

Desarrollo y experiencia grupal

El grupo presentado en este artículo presenta la peculiaridad de ser un grupo donde el participante no es el que demanda una intervención psicológica por voluntad propia, o a petición de algún familiar o allegado que detecta un problema y considera que podría ser beneficioso que recibiera atención, si no que es derivado a través de un comité profesional que analiza las dificultades y necesidad de trabajar aspectos psicológicos relacionados con la alimentación y con la tórpida evolución en el proceso de pérdida de peso de cada paciente. Este hecho influye de manera directa en la predisposición y motivación para el trabajo grupal de los participantes, quienes suelen preguntarnos en el primer contacto telefónico: “¿para qué sirve esta intervención?”, “¿en grupo?, ¿no puede ser individual?”. No hay que perder de vista que, para la gran mayoría, esta intervención es su primer contacto con el mundo de la salud mental, apareciendo de este modo muchas reticencias a formar parte del grupo de intervención psicológica, como muestran expresiones como las siguientes: “a mí ya me hicieron la valoración los psiquiatras y salí como apto”, “yo creo que a mí no me hace falta, ya sé qué es lo que tengo que hacer para perder peso”.

En esta línea, es destacable el cambio observado en cuanto al aprovechamiento del espacio grupal a lo largo de las ediciones tras retirar la obligatoriedad del grupo como requisito para la operación. Durante las primeras ediciones, notamos el efecto que suponía la obligación de pasar por el grupo en los participantes, muchos de los cuales venían con actitud reluctante, no participando de una manera activa y desaprovechando la experiencia y oportunidad grupal para trabajar sus dificultades y compartir su experiencia. Este hecho influía inevitablemente de forma negativa en el proceso grupal del resto de participantes. La retirada de la obligatoriedad de participación dejó sobre los participantes la toma de responsabilidad sobre su proceso, invitándoles a tomar un papel menos pasivo. A lo largo de las ediciones, se ha detectado una mayor asunción de roles más activos por parte de los pacientes, mostrando mayor tendencia a la implicación en su proceso de pérdida de peso, así como en la participación y aprovechamiento del espacio grupal.

Aun así, cabe destacar que uno de los primeros temas a tratar en el grupo es cuál es el papel y la función de la intervención psicológica grupal dentro del proceso de la cirugía bariátrica, interrogando los participantes por las consecuencias que va a tener en su desarrollo particular hacia la cirugía, su participación o no en la experiencia grupal, manifestando cierta incredulidad respecto a los efectos que un abordaje psicológico pueda tener en su proceso de pérdida de peso.

Parte de estos miedos surgen de su experiencia personal de pasos adelante y retrocesos en el proceso, con pérdidas importantes de peso y ganancias tras estas, que por supuesto, tiene consecuencias en su evolución, sintiendo que su intervención se pospone en el tiempo, sin olvidar que ya de por si el tiempo de espera desde que se inicia el seguimiento hasta el momento de la intervención es largo. Ante esto aparecen verbalizaciones que demuestran sentimientos de frustración e indefensión en cuanto al proceso de pérdida de peso, como las siguientes: “He baįado de peso y lo he recuperado. Así una y otra vez. ¿Por qué cuesta tanto cambiar de hábitos?”, “Lo malo es que te cansas y cada vez necesitas más esfuerzo”, “Casi es más difícil mantenerse que perder… te vas deįando, inconscientemente”, “Llega un momento que esto te atrapa, te sientes atrapado en el peso”, “No me salen las cosas como yo quiero, me salen al revés”.

En relación al miedo a que la intervención pueda retrasarse por distintos motivos, aparecen quejas frecuentes hacia el sistema sanitario, por el que se sienten abandonados, engañados e incluso rechazados. Es frecuente que manifiesten haberse sentido juzgados por los profesionales sanitarios en diferentes ocasiones en que han consultado por problemas de salud que aparentemente nada tenían que ver con las consecuencias de su peso, señalando que estos han encontrado en su obesidad la justificación para cualquier problema de salud, restando importancia a sus distintos malestares. En esta línea, también describen cierta sensación de desconocimiento respecto a cuál es el proceso a seguir hacia la cirugía, compartiendo entre ellos su camino particular desde el día que acudieron a su médico pidiendo ayuda para bajar de peso. A lo largo de las sesiones, describen su recorrido personal entre especialistas de endocrinología, nutrición, salud mental y cirugía. Las diferentes

versiones generan en el grupo una sensación de confusión que suele finalizar con la petición de mayor información por parte de los profesionales y mayor claridad en sus pautas y objetivos. Es en dicho momento en el que muchos de los participantes deciden compartir la experiencia de haber seguido las pautas indicadas por sus referentes y conseguir el peso meta prescrito, sorprendiéndose en la siguiente revisión con la petición de mayor pérdida ponderal como requisito para poder pasar a la lista de espera para la intervención, derivando de este hecho marcados sentimientos de indefensión. Estas son algunas de las expresiones recogidas a lo largo de las ediciones en relación a esto: “He hecho incluso más de lo que me han pedido, y no ha servido para nada”, “Eso no era lo que a mí me diįeron, me han hundido”, “Siempre que llego a consulta me posponen 6 meses más”, “Siento frustración, rabia , ¿cuando me tratarán como un adulto y me dirán las cosas claras?”, “¿Hasta dónde tengo que llegar? Ya he pasado por endocrino, nutricionista, psiquiatra, ciruįano”. Compartir este tipo de experiencias y sentimientos hacia la institución facilita el proceso de identificación y cohesión entre los participantes, logrando un clima de empatía que ellos mismos reconocen no tener fuera de este espacio grupal.

La experiencia de poder compartir y verse reflejados en las palabras y vivencias de otros participantes crea un clima de confianza, en el que poder sentirse comprendido y normalizar las experiencias relacionadas con el proceso siendo este el factor más valorado por los participantes a lo largo de todas las ediciones, destacando el papel motivador y motor para el cambio de esta experiencia, como reflejan algunas de las siguientes expresiones: “Aquí puedo hablar de esto y de todo lo demás”, “Me siento comprendido, es distinto”, “Es un alivio sentir que a uno lo comprenden”, “Qué bien me ha sentado ver que no soy el único bicho raro”.

Es curioso cómo, tras las primeras sesiones en las que predomina el discurso culpabilizador hacia los profesionales, facilitado por una mayor cohesión y confianza entre los participantes, estos pueden empezar a permitirse hablar sobre sus dificultades personales. Es entonces cuando pueden reconocer cómo su posición ante éstas repercute en su estado emocional, y cómo aparece la comida en este proceso actuando como elemento regulador.

Es en esos momentos en los que hablan sobre los sentimientos de culpabilidad cuando en algún momento del proceso se saltan la dieta o comen alguno de los alimentos que consideran prohibidos. En relación a esto, manifiestan sentirse atrapados en dietas muy rígidas, con la sensación de que nunca podrán volver a comer sin pensar en el valor calórico de cada alimento. Esto puede verse reflejado en verbalizaciones como: “el otro día comí algo que no debía, y desde entonces la cabeza me decía que al día siguiente no podía comer”, “deberíamos poder comer de todo en su įusta medida, pero es muy difícil conseguir el equilibrio”, “¿qué voy a hacer si lo que más me gusta en la vida es comer y no voy a poder hacerlo como quiero?”, “no deberíamos sentirnos culpables cada vez que comemos”.

En un primer momento es frecuente que caigan en la dinámica de darse consejos de aquellas cosas que a ellos les son útiles en el proceso de pérdida de peso y consideran podrían ser beneficiosas para el resto de integrantes, llegando incluso a intercambiar alguna receta. Las intervenciones del terapeuta en estos momentos, señalando este aspecto, dan paso, posteriormente, a una posición más reflexiva en la que poder interrogarse sobre las funciones que tiene la comida en sus vidas, pudiendo valorar qué factores influyen y les hacen sentir más vulnerables a la hora de dejar de lado la dieta. Es frecuente que entre estos factores señalen déficits en habilidades asertivas, describiendo dificultades para poder poner límites a su entorno, tender a hacerse cargo de un gran número de responsabilidades, no saber decir que no y anteponer las necesidades de otros a las propias, justificando en estas situaciones la aparición de sentimientos de ansiedad que les derivan en gran parte de las ocasiones a acabar, como ellos dicen, “en el frigorífico”. Algunas verbalizaciones que reflejan esto son: “yo soy comedor emocional, como por los problemas”, “para mí la comida es calma”, “yo estoy seguro de que mi relación con la comida es para baįar la ansiedad”, “¿por qué necesitaré comer para arreglar mis problemas?”, “yo antes lloraba mucho cuando me pasaba algo, ahora no lo hago y acabo en el frigorífico”, “he tenido que aprender a maneįar mis frustraciones con algo que no fuera la comida”.

Es llamativo, que a lo largo de las ediciones, ha habido una mayor derivación de mujeres que de hombres para la intervención grupal, no explicándose este sesgo de género por las estadísticas de prevalencia de sobrepeso y obesidad, lo que nos hace preguntarnos qué factores están influyendo en esta diferencia: bien podría deducirse que las mujeres podrían estar presentando una mayor dificultad en la pérdida de peso cuando deciden someterse a una intervención quirúrgica para solventar sus problemas de obesidad. O, por el contrario, que tal y como ocurre en otras especialidades médicas, existe un sesgo de género al asociar síntomas de salud mental leves a problemas orgánicos con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (26).

Dificultades

Algunas de las dificultades identificadas en el proceso de puesta en marcha y desarrollo del espacio grupal para pacientes candidatos a cirugía bariátrica han sido:

El espacio grupal institucional

En las diferentes ediciones del formato grupal presentado, este se ha encontrado con una barrera de corte físico: la del espacio en el que este se asienta, el cual no se encontraba adaptado a las necesidades de este y de sus pacientes. Ejemplos de ello son el uso de salas de formación médica no adaptadas a la realización de terapias grupales, con un espacio físico limitado, así como la ausencia de sillas adaptadas a las condiciones físicas de nuestros pacientes.

El peso como un asunto desligado de su responsabilidad personal

Pueden destacarse las bajas expectativas de algunos pacientes candidatos a cirugía bariátrica para formar parte de una intervención psicológica, exponiendo una concepción según la cual sus dificultades con el peso no tienen nada que ver con dificultades emocionales/motivacionales y que la solución a su problema vendrá de la mano de la tecnología biomédica. Esta circunstancia fomenta que se planteen una mayor cantidad de dudas respecto a la utilidad del espacio grupal.

Ante esta situación, es importante señalar cómo la comida, a lo largo de la historia, ha cumplido funciones muy diferentes a la de la alimentación, y cómo este hecho está presente también en nuestra sociedad y, por ende, influyendo también en su modo de relacionarse con la comida. En este sentido, el grupo también supone la deconstrucción de preceptos sociales asociados a la comida.

Percepción del grupo pre-cirugía como un nuevo “obstáculo”

El proceso de cirugía bariátrica implica una larga lista de espera, así como la realización de múltiples pruebas y revisiones médicas (endocrinología, cirugía, salud mental). Este largo y lento proceso institucional conlleva que se perciba el paso por el grupo como una nueva barrera en su meta deseada de acceder a la intervención quirúrgica. En ocasiones, esto ha implicado que el enfado por la imprevisibilidad y duración del proceso, así como con la institución por la falta de información, se manifieste en la intervención psicológica como falta de implicación con el trabajo grupal siendo un obstáculo para su implicación con los objetivos grupales planteados.

Esta problemática, que inevitablemente se repite edición tras edición, se trabaja a lo largo de las sesiones tratando de buscar paralelismos entre dicha situación y otras experiencias vitales con el objetivo de ver cómo suelen enfrentarse a los sentimientos de frustración e indefensión y cómo sus actuaciones influyen en su relación con la alimentación.

La percepción del grupo como un espacio de evaluación de su aptitud para la cirugía bariátrica

Esta dificultad se evidencia en comentarios del tipo “¿hemos aprobado todos?” o “¿nos aprobaréis?” al equipo que dirige el grupo, derivada de la percepción fantaseada de ser juzgados en el propio grupo, según su participación. Esta percepción de evaluación puede ser una barrera que coarte a los pacientes a expresar más libremente sus malestares y preocupaciones, dificultando un clima de confianza que genere un ambiente grupal óptimo para lograr alguna mejoría.

En esta línea, es importante recordar que el grupo es un espacio de seguridad y totalmente confidencial, donde poder elaborar todo tipo de preocupaciones.

Expectativas irreales respecto a los resultados de la operación

Muchos pacientes llegan al grupo habiendo colocado sobre la intervención quirúrgica unas expectativas exacerbadas de mejora vital, esperando que la pérdida de peso buscada resuelva todas sus dificultades emocionales, interpersonales y de autoestima personal. Esto se constituye, en ocasiones, como un impedimento para abrir canales psicoterapéuticos de elaboración, autoconocimiento personal, trabajo y mejora.

En esta línea, es importante trabajar sobre dichas expectativas, devolviendo la responsabilidad sobre la resolución de otras áreas problemáticas de sus vidas a ellos mismos y subrayando que la intervención quirúrgica, en el mejor de los casos, únicamente resolverá su problema de obesidad.

Conclusiones

Tal y como se expone en la introducción, la obesidad es una problemática de salud pública acuciante en nuestros tiempos que requiere respuestas integrales y multidisciplinares para abordar su complejidad

(28). Dadas las limitaciones mencionadas de la intervención por cirugía bariátrica, se destaca la relevancia del trabajo psicoterapéutico sobre aquellos elementos moduladores del mantenimiento de hábitos insanos y malestares emocionales asociados, principalmente de aquellos de carácter psicológico (29), que faciliten el éxito de la intervención, con el objetivo de promover una mejoría en la calidad de vida y disminución del porcentaje de reintervenciones quirúrgicas (30).

Dentro de estos elementos psicológicos a abordar, destaca el uso de la comida como elemento regulador de emociones (31), así como la necesidad de aprendizaje de nuevos estilos de afrontamiento (emocional e interpersonal) y cambios en el estilo de vida. El trabajo psicoterapéutico sobre estos factores psicológicos, así como aquellos involucrados en el desarrollo y evolución postquirúrgica, facilita una mejor adaptación al entorno familiar, social, laboral y sexual, mejorando así la calidad de vida del paciente, su autoconcepto y favoreciendo la asunción de un rol activo y responsable sobre su estado de salud.

En relación con el proceso grupal presentado en este artículo, desde una perspectiva más experiencial que cuantitativa, más enfocada en el proceso que en el resultado, se evidencian diferentes temáticas comunes entre los pacientes que se repiten edición tras edición: ineficacia de dietas rígidas, sentimientos de indefensión respecto al proceso biomédico, la función de la comida en sus vidas como regulador emocional o falta de asertividad.

Trabajar estos aspectos en grupo parece facilitar su elaboración y toma de responsabilidad en la mejora de la calidad de vida, bienestar subjetivo y salud psicológica de los participantes (32).

Como se ha podido ver, en este artículo se ha optado por una presentación cualitativa y centrada en la experiencia y relato de los pacientes, de forma que se mostrase en primer plano la vivencia de

los pacientes en este proceso y aquellos aspectos psicoterapéuticos grupales que ellos mismos han referido como más valiosos. Sin embargo, esperamos disponer en el futuro de datos cuantitativos indicativos de la evolución de indicadores de bienestar psicológico tras el proceso grupal, de manera que permitan reforzar de manera más objetiva los resultados beneficiosos del trabajo psicológico en el proceso de intervención de cirugía bariátrica.

Específicamente, dentro de la psicología bariátrica, hay un terreno amplio a trabajar de manera multidisciplinaria, siendo importante la elaboración de guías de trabajo, así como instrumentos de medición con la intención de mejora en el abordaje integral de estos pacientes. En esta línea, aparece también nuestra propuesta de realizar próximamente un trabajo grupal tras la intervención quirúrgica de cara a mejorar el acompañamiento tras la operación y favorecer el mantenimiento de los objetivos conseguidos.

Para finalizar, cabe destacar la relevancia de la figura del psicólogo clínico en interconsulta y enlace, dentro de equipos multidisciplinares, para el abordaje de diversas patologías orgánicas de carácter multifactorial, como es el caso de la obesidad, tal y como expresan Woods y Magyary (33), figura sin la cual los resultados beneficiosos para el paciente serían limitados, así como la calidad de los servicios sanitarios. Como expresa Hornero (34), en el campo de la cirugía bariátrica es necesaria la colaboración entre profesionales de distintas ramas, donde la salud mental va a tener mucho que aportar en el tratamiento de una población que cada vez demanda más este tipo de procedimientos.

Contacto: Juan Antonio Membrive ✉ jantonio.membrive.sspa@juntadeandalucia.es

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Recibido: 08/07/2023.
- Aceptado: 21/11/2023.

Grupo para pacientes candidatos a cirugía bariátrica.